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最新!2024佛山普通门诊报销额度调整

2024-1-16 17:54|原作者: 佛山医疗保障

根据规定

佛山市普通门诊年度支付限额

是基于本市上上年度

城镇在岗职工年平均工资水平来计算的

会随着年平均工资的变化而调整


对此

2024年1月1日至12月31日期间

佛山市医保参保人

普通门诊统筹基金年度最高支付限额

更新如下


图片

1、职工医保在职人员:2723元/人·年

2、职工医保退休人员:2996元/人·年

3、居民医保参保人员:2179元/人·年


普通门诊统筹

通过统筹基金保障参保人员

符合规定的普通门诊医疗费用

不设起付标准


每次看病的相关医疗费可以报销多少?

就要看支付比例了

不同级别的定点医疗机构

有着不同的医保支付比例


哪些可以报销?

就主要看医保目录啦


普通门诊统筹执行《广东省基本医疗保险药品目录》《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》《广东省基本医疗保险医用耗材目录》及国家、省和市规定的相关支付标准。


(一)医保药品目录中,甲类药品不设个人先行自付比例,乙类药品个人先行自付比例为5%


(二)诊疗项目目录中,需要个人先行自付的诊疗项目,按10%个人先行自付比例执行,其他诊疗项目不设个人先行自付比例。


(三)医用耗材目录中,透析治疗材料单价500元及以下的不设个人先行自付比例,其他医用耗材按10%个人先行自付比例执行。



(1)转入医疗机构起付标准高于转出医疗机构的,起付标准为转入医疗机构与转出医疗机构起付标准的差额。


如:职工参保人由一级医院转入三级医院,即使在一级医院发生医疗费用低于250元,在三级医院的起付标准为750元(1000元-250元)。


(2)转入医疗机构起付标准低于或等于转出医疗机构的,不需再计算起付标准。


如:居民参保人由三级医院转入二级医院,即使在三级医院发生医疗费用低于500元,在二级医院的起付标准为0元。






住院及家庭病床

哪些项目可以报销?



1️⃣ 药品目录

甲类药品不设个人先行自付比例,乙类药品个人先行自付比例为5%。


2️⃣ 诊疗目录

(1)单价在300元及以下,不设个人先行自付比例。


(2)单价在300元以上

①职工医保按5%个人先行自付比例;

②居民医保按10%个人先行自付比例。


3️⃣ 耗材目录

(1)最高医保支付限价内

①职工医保按25%个人先行自付比例;

②居民医保按30%个人先行自付比例;

③透析治疗材料在其最高医保支付限价内,不设个人先行自付比例,超过其最高医保支付限价,按上述标准执行。


(2)医用耗材单价超过以下最高医保支付限价以上的部分,统筹基金不予支付:

①国家、省等集中采购的医用耗材,执行国家、省等规定的医保支付标准。

②透析治疗材料单价为500元。

③人工耳蜗和主动脉支架单价为76000元。

④前三款外的医用耗材单价为48000元。


4️⃣ 以上三项,定点医疗机构项目单价低于相关医保支付标准的,统筹基金按实际价格支付;项目未定价的、单价超过相关医保支付标准以上部分的费用,统筹基金不予支付。






年度报销额度是多少?



1️⃣ 职工医保

(1)连续参保缴费未满3个月的,本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的1倍(2024年为108934元);


(2)连续参保缴费满3个月不满12个月的,本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的4倍(2024年为435736元);


(3)连续参保缴费满12个月及以上的,本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的5倍(2024年为544670元)。


2️⃣ 居民医保

在职职工参保人年度最高支付限额的80%(2024年为435736元)。


3️⃣ 退休人员

在职职工年度最高支付限额的基础上提高10%(2024年为599137元)。



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