事故情况: 2021年4月21日13时43分,黑龙江省绥化市安达市黑龙江凯伦达科技有限公司在三车间制气釜停工检修过程中发生中毒窒息事故,造成4人死亡、9人中毒受伤,直接经济损失873万元。 事故原因: 经事故调查组现场勘查、检验检测后综合认定,在4个月的停产期间,制气釜内气态物料未进行退料、隔离和置换,釜底部聚集了高浓度的氧硫化碳与硫化氢混合气体。 维修作业时,两名作业人员没有采取任何防护措施的情况下,进入制气釜底部作业,吸入有毒气体,造成中毒窒息;两名救援人员进入制气釜底部施救过程中,因防护措施不当,也造成中毒窒息。在抢救过程中,釜内残留气体受到扰动,打破了气相平衡, 部分救援人员在没有防护措施的情况下多次向釜内探身、呼 喊、拖拽施救,致使现场9人不同程度中毒受伤。 安全警示教训: 一是企业安全生产主体责任不落实。凯伦达公司法律意识缺失、安全意识淡薄,对安全生产 工作不重视,安全管理混乱,未落实安全生产主体责任,违规组织受限空间作业造成作业人员中毒,盲目施救导致伤亡扩大。 二是风险辨识和隐患排查治理不到位。凯伦达公司未按规定要求开展自检自查,未辨识出三车间制气釜检修存在氧硫化碳和硫化氢混合气体中毒窒息风险,未制定可靠防范措施。 三是安全生产管理混乱。未按规定设置分管安全生产负责人;公司任命的安全生产管理人员,多数未从事安全管理工作,专职安全生产管理人员配备1人,不符合规定要求;主要负责人安全职责不健全,安全管理制度不完善,未建立安全风险管控制度,工艺操作规程不完整,缺少停车作业内容,对釜内物料退料、置换的操作规定不明确。 四是涉事企业对作业人员岗位培训不到位,应急处置能力严重不足。未组织开展应急预案培训及演练,作业现场未配备足够的应急救援物资和个人防护用品。 五是地方党委政府未统筹好发展和安全的关系。安全发展理念不牢,红线意识不强,化工项目准入门槛低且把关不严,未批先建问题突出。 |
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