22万人受惠禅城开辟社保异地稽核新路径

　　在医保城乡一体化改革推进半年的时间节点上，来自禅城区社保局的统计数据显示，禅城基本医疗保险参保人数65.03万人，其中：职工基本医疗保险参保人数42.68万人，居民基本医疗保险参保人数22.34万人。这就意味着，有22万多人直接受惠于医保城乡一体化改革。

　　从今年年初开始，禅城启动了医保城乡一体化改革，广大禅城居民参保人对改革后的医保报销待遇提升幅度感受最为深刻。事实上，在禅城医疗保险城乡一体化改革走过半年时间的节点上，统计显示，居民参保人人均住院报销比例大幅上升，居民参保人可以快速、便捷地在医院申请高血压、糖尿病等常见慢性病的门诊特定病种，参保人需要异地转院治疗的程序更加简化便利……市民群众这些实实在在的获得感背后，以持续改革为动力，以服务对象的精准化和服务人本化为出发点，禅城区社会保险基金管理局从社保政策的制度创新、服务模式等方面着手，落实和推进“促改革、惠民生、提服务”为主线的2017年重点工作。

　　“基金+财政”成一体化改革平稳运行重要支撑

　　事实上，此前禅城居民医保的20多万参保人中，老人和儿童占据了一定比例，客观来看，老人、孩子处在一些常见疾病的多发期，医疗保障要求高，尤其是对于禅城区这样一个受到养老和育幼“双向挤压”态势的中心城区来说，必须要为医疗保险基金寻找可持续发展的出路。而医保城乡一体化改革居民待遇全面向职工看齐，并有市级统筹的“大数”法则下，医保基金的抗风险能力更强，基金的收支平衡状况更加健康、可持续。

　　禅城社保局统计显示，今年上半年，以居民身份参加城乡一体化医保的参保人，享受门诊特定病种报销待遇已超8.4万人次，与去年同期同比增加6.6万人次。以居民身份参加医疗保险，高血压、糖尿病等比较常见的疾病首次纳入到门诊慢性病种中，并且不设起付标准。这是医保城乡一体化改革以后，居民参保人享受政策红利的直接体现。

　　“不只是享受门诊特定病种的新待遇，参保人含家庭病床在内住院报销比例、门诊慢性病种、普通门诊、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇等都大幅提升。尤其是今年上半年，住院人均报销比例实现较大幅度的提升。”禅城区社保局医保科负责人说，半年下来，禅城区共有22.3万居民直接受惠。

　　在分析医保城乡一体化改革平稳运营半年的支撑因素时，禅城区社保局负责人认为，享受门诊特定病种、门诊慢性病种报销待遇人次井喷式增长、人均住院报销比例大幅提升的背后，医保基金运行平稳，禅城区财政給与的支持力度在不断加大，“财政支持”成为确保禅城医保城乡一体化改革平稳运行又一重要支撑。

　　既充分采信参保人，又强化社保稽核守好“钱袋子”

　　患有高血压等多种慢性病的禅城居民李伯，刚刚在禅城一家医院申请办理了基本医疗保险慢性病种的资格待遇。像李伯这样，今年初每月平均新增有五六千位市民申请基本医保的慢性病种和特定病种待遇，在办理程序上，一改此前要前往医保经办机构拿号、再到医院排队的“折腾”之苦，参保人只需要携带有效身份证件和病例资料，到指定定点医疗机构的前台即可直接进行申请，大大便利了参保人。

　　与此同时，体现以人为本，充分采信参保人，这是禅城社保局对外地就医流程进行改革的政策出发点。现在，参保人只要有异地转院的需求，可以先行转院，不需要先到社保经办机构进行备案。而只要发生了真实的医疗费用，符合条件的报销费用都可以按照相关政策进行报销。

　　先采信参保人简化异地就医手续、为群众送上“民生礼包”的同时，必须要强化基金安全保障，千方百计堵上社保监管中的漏洞和真空地带，为老百姓守护好“钱袋子”，今年上半年，禅城区首次探索采用了政府购买服务的方式，开展社会保险的异地稽核。

　　具体来讲，就是通过采购第三方社会化服务，加强对定点医疗机构协议管理与稽核，开辟社保信息异地稽核的新路径。通过外包服务，实现规范化、专业化、高效率地异地稽核工作，加大了对骗领、重领、冒领社保待遇及工伤养老享受待遇人员的资格稽核力度，确保社保基金的安全。现在，只要是社保统筹区域以外，无法通过信息系统直接判断的社保信息，都可通过异地稽核的方式进行查证。