佛山医保新政来啦！普通门诊“选点”指引→

　　佛山市门诊共济新政将于2022年11月1日正式实施，参保人可在全市范围内享受普通门诊统筹待遇，年度可变更3次（变更1家为1次）。

　　普通门诊定点医疗机构选点的规定

　　1.省政府“粤府办〔2021〕56号文”规定普通门诊选点就医，原则上按1家选点；

　　2.佛山市优化普通门诊政策，选点不超过3家（含1家基层医院），年度可变更3次（变更1家为1次），“急救、抢救、转诊”不计入选点家数；

　　3.可在全市范围内选点，符合条件的可跨市异地选点。

　　如何选择适合自己的医疗机构

　　1.按习惯，选择符合自己就医习惯的医院；

　　2.按需求，根据自身状况、年纪大小、病情需要和医院专科特长选择；

　　3.按位置，结合居住地或工作地选择；

　　4.按级别，医疗机构有三级、二级、一级和未定级4个级别，其医保报销比例不同；

　　5.按要求，选满3家必须有1家基层医疗机构。

　　普通门诊选点6个渠道

　　一、公共服务渠道：

　　包括“粤医保”微信小程序、“佛山通”APP或微信小程序、“佛山医疗保障”微信公众号，都可替家人选点，需先激活“医保电子凭证”。微信扫其中一个二维码，按提示步骤即可。

　　二、医院渠道：

　　1.医院前台，参保人可携带本人及代办人有效身份证件到各定点医疗机构前台现场办理，适合不擅手机操作的老人和小孩等人群。

　　2.具备“选点”功能的医疗机构微信公众号，详见各医疗机构宣传资料。

　　三、社保渠道：

　　可到参保所属区的社保经办窗口办理（咨询热线0757-12345）。

　　

“粤医保”微信小程序选点指引

　　1.激活医保电子凭证

　　2.使用微信“扫一扫”，进入“粤医保”微信小程序

　　3.选点登记

　　按指示登陆“粤医保”后，点击“门诊选点登记”，按提示操作。依次通过“选点类型”“所属区域”“机构等级”“机构名称”筛选医疗卫生机构。点击“提交”，完成选点。

　　4.选点变更

　　点击“变更”按钮，按照选点流程操作即可。（温馨提示：选满3家后，方能办理变更。）

　　

　　5.代家人选点

　　进入“家人选点”页面，点击“添加家庭成员”，最多绑定可8位家人。按提示输入信息，点击“保存”。回到“家人选点”界面点击“选点”，按照选点流程操作即可。

　　官方答疑

　　“门诊共济”新政策何时实施？

　　经市政府同意，《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》于2022年11月1日正式实施。这是贯彻落实广东省门诊共济新政策的具体举措，将进一步优化提升我市基本医保普通门诊统筹待遇保障水平。　

　　主要在支出范围、待遇保障、就医管理、个账管理、结算管理等方面予以优化提升，详见“佛山医疗保障”微信公众号。例如：

　　（1）参保人可在全市范围内“选点就医”，享受医保普通门诊统筹待遇，符合条件的可以跨市异地选点。

　　（2）新门诊政策的“药品目录”“诊疗项目目录”“医用耗材目录”全部按照广东省医保目录执行，保障范围进一步扩大，同时提高目录范围纳入医保的支付比例。

　　（3）职工医保参保人在三级医疗机构就诊的医保支付比例由40%提高至50%。

　　（4）取消单日普通门诊医保只能报销1次的限制。

　　（5）退休人员个人账户每月划入金额增加34.57元。

　　（6）扩大职工医保个人账户资金使用范围。

　　为什么普通门诊要“选点就医”？

　　普通门诊“选点就医”是国家和省的明确要求，是全省统一执行的政策。

　　（1）国家要求推进落实分级诊疗制度，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，形成“小病在基层、大病去医院、康复回基层”的就医格局。

　　（2）省政府“粤府办〔2021〕56号文”规定：“参保人员原则上选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定......除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付”。

　　佛山市关于普通门诊“选点就医”的规定是怎样的？

　　参保人可在全市范围内选定不超过3家定点医疗机构就诊，选满3家时必须包含1家基层医疗卫生机构，一年最多变更3次，变更1家为1次，同时规定“急救、抢救无需‘选点就医’”“办理转诊不计入变更次数”，最大限度满足参保人就医的便利性。“选点就医”回应了社会需求，实现了“跨区门诊”。

　　是否选定的每家医疗机构都只有1个就医点？

　　不一定。部分医疗机构有多个就医点，例如：个别社区卫生服务中心有十多个卫生服务站，个别医院有多个院区，选择他们只算选择1家医疗机构，建议参保人在完成“选点”前跟医疗机构核实。

　　普通门诊“选点”与住院、门特等是否要保持一致？

　　此次“选点就医”仅针对普通门诊。门特病种、住院、大病保险现行政策不变，住院、大病保险仍是“全市范围内所有定点医疗机构自由就医”，不作选点；门特病种全市可选3家定点医疗机构享受待遇，与普通门诊“选点”机构可重叠，也可以是不同医疗机构。

　　普通门诊“选点”有没有截止时限？

　　“门诊共济”新政策在2022年11月1日起实施后，普通门诊就医必须先选定定点医院，原则上，参保人只需“在挂号前完成选点”即可享受医保待遇，若没有看病的需要，定点医院可先选，也可以在看病时再选，但是参保人提前完成“选点”，可以有效降低在医院就诊时排队等候的时间。尤其是家中的老人和孩子，建议替他们提前完成“选点”。

　　不同级别的医保定点医疗机构医保支付比例是多少？

　　支付比例是医保基金为参保人分担政策范围内医疗费用的比例。新政策按照卫健部门确认的医疗机构级别对医保定点医疗机构进行划分，对于不同级别的定点医疗机构设置不同的医保支付比例，具体如下：

　　（1）职工医保：

　　一级医疗卫生机构、一级以下非营利性医疗卫生机构90％；

　　二级医疗卫生机构70％；

　　三级医疗卫生机构50％；

　　其他一级以下医疗卫生机构60％。

　　（2）居民医保：

　　一级医疗卫生机构、一级以下非营利性医疗卫生机构90％；

　　二级医疗卫生机构70％；

　　三级医疗卫生机构40％；

　　其他一级以下医疗卫生机构50％。

　　目录范围内费用医保纳入比例是多少？

　　医保目录规定了医保基金可支付的药品、诊疗项目、医用耗材范围，是医保支付的依据，佛山市的医保目录范围按照国家、省的文件规定执行。对于目录范围内费用医保纳入比例分别为：

　　（1）甲类药品纳入比例为100%，乙类药品纳入比例为95%。

　　（2）诊疗项目纳入比例为100%。其中，《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》规定需要个人先自付的项目，纳入比例为90%。

　　（3）医用耗材纳入比例为90%。其中，透析治疗材料单价500元及以下的，纳入比例为100%。

　　（4）异地普通门诊的支付范围按国家、省有关规定执行。

　　如何理解医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额？

　　（1）医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额是指参保人年度内享受医保普通门诊待遇，医保统筹基金可支付的最高金额。

　　（2）省政府“粤府办〔2021〕56号文”规定：“职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额不低于各地级以上市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%”，佛山市按2.5%执行，退休职工年度最高支付限额在在职职工的基础上提高10％。居民医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为在职职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额的80％。

　　（3）为支持家庭医生服务工作，对只选定1家基层医疗卫生机构作为门诊定点医疗卫生机构并与其签订家庭医生服务协议的参保人，年度最高支付限额在前述标准的基础上提高10％。

　　什么是医保个账？有什么作用？

　　（1）医保个账是指基本医疗保险个人账户，用于记录、存储参保人的个账资金。

　　（2）按照现行国家、省的政策规定，职工医保由用人单位和个人共同缴费，建立医保统筹基金账户和个人账户。居民医保不建立医保个账。

　　（3）在职职工医保个账按个人缴费划入，退休职工按定额从统筹基金划入。可用于支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费，参保人本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用，以及其他符合国家、省规定的费用。

　　什么是“医保电子凭证”？有什么作用？

　　医保电子凭证是由国家医保信息平台统一签发，基于医保基础信息库为全体参保人生成的医保身份识别电子介质，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。

　　参保人可以通过医保电子凭证享受各类医疗保障服务，包括医保参保身份核验、医保缴费记录查询、就医购药使用医保个账支付、医保个账消费记录及余额查询、异地就医备案、居民医保停保、定点医药机构查询等，业务场景十分丰富，真正实现了医保“数据多跑路，群众少跑腿”的目标。

　　

　　编辑：张世瑾

　　审校：xw